■会員番号
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■ご来店頂いた日時
月
日
時頃
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| ■選ばれた女性
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■女性のサービスはいかがでしたか？
| 言葉責め |
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| パウダーマッサージ |
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| 前立腺マッサージ |
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| 拘束（手枷、足枷） |
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| 顔面騎乗 |
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| ストーリープレイ |
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■今回の女性で特に良かった所、悪かった所がありましたらお聞かせ下さい。
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■次回も同じ女性を指名しても良いと思いましたか？
はい
いいえ
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■今回の女性に点数を付けるとしたら何点ですか？(１００点満点)
点※必須
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■従業員の接客態度はいかがでしたか？
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■総合評価(１００点満点)
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■その他、ご意見・ご要望・クレーム等ありましたらご記入下さい。
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